Rangkuman

Jawaban Anda

1. IDENTITAS ANDA

   NIK	:
   Nama	:
   Tanggal Lahir	:
   Jenis Kelamin	:
   Alamat	:
   Kota/Kabupaten	:
   Kecamatan	:
   Nomor Ponsel	:
   Kewarganegaraan	:

2. INFORMASI KLINIS

3. KONDISI PENYERTA

4. RIWAYAT KONTAK

5. RIWAYAT BEPERGIAN

Dengan ini saya setuju dan bersedia untuk mengirimkan data saya ke Pemprov DKI Jakarta untuk disimpan dan diolah untuk kebutuhan penelitian kesehatan